Мигрень

Головные боли, часть 2

Одной из самых распространенных форм первичной головной боли является мигрень.

Мигрень в прошлом считалась весьма аристократическим и «интеллигентным» недугом.
Подозреваю, все дело в том, что пролетарские слои населения не считали возможным обращаться за медицинской помощью с такой «несущественной» проблемой, как головная боль.
Тем не менее, мигренозные головные боли ощутимо ухудшают качество жизни и даже могут являться причиной инсультов, согласно некоторым исследованиям. Процент таких случаев невелик, но они встречаются (Migraine and the risk for stroke and cardiovascular disease).
Но, даже не принимая во внимание грозное осложнение, сами по себе мигрени – сомнительное удовольствие.

Мигрень

К сожалению, на территории постсоветского пространства у неврологов слово мигрень почему-то не прижилось. Возможно, дело в «буржуазности» термина, а может (и это вероятней) в недостаточных знаниях для грамотной диагностики.
Практически ежедневно сталкиваюсь с этой ситуацией, когда читаю заключения коллег.
Как только не обзывают мигрень! Энцефалопатия с цефалгией, цефалгический синдром, ВСД – это вообще 50% случаев, мигренеподобные головные боли – тоже занятный термин.

При таком подходе к диагностике страдает, в первую очередь, качество лечения, конечно же. Ибо еще на первом курсе врачи учат латинское выражение bene dignoscitur bene curatur: кто хорошо (правильно) диагностирует – хорошо лечит.
При этом для постановки диагноза мигрени требуется всего-навсего задать вопросы из того самого опросника → и внимательно выслушать пациента.

Итак, мигрень – хроническое заболевание нервной системы, характеризующееся эпизодическими приступами тяжелой головной боли.
Как правило, оно генетически предопределено. То есть, если попросить вспомнить, пациент сообщает, что кто-то из родственников также страдает приступами головных болей.

Как выглядит приступ мигрени? 

Обычно это односторонняя головная боль (иногда и двусторонняя), чаще интенсивная (выше средней по 10-бальной шкале), часто пульсирующего характера (но может быть и другого), усиливается при физической активности и сопровождается светобоязнью и/или тошнотой и рвотой. Это общая и самая распространенная картина.
Существуют специальные критерии диагностики, по которым уточняется заболевание, но их лучше оставить для непосредственного осмотра.

Очень важно знать, что мигрени также бывают нескольких видов. Во-первых, бывает мигрень с аурой и мигрень без ауры.
Аура или предвестник мигрени может выглядеть по-разному, но обычно очень настораживает пациента. В принципе, это правильно, так как под видом ауры могут скрываться довольно серьезные заболевания.
Чаще всего аура выглядит как появление мерцающих пятен перед глазом (глазами) либо выпадение поля зрения; ощущение онемения либо покалывания руки, лица с одной стороны; кратковременное нарушение речи; ощущение разнообразных запахов.
Обычно такие симптомы удерживаются до получаса и вслед за ними начинается приступ характерной головной боли.

Существует масса причин или триггеров, которые запускают мигренозный приступ. Пациенты, страдающие мигренью длительно, их хорошо знают и стараются избегать.
Самые частые: метеофакторы, повышенная психоэмоцинальная нагрузка, яркий свет, изменение распорядка дня («мигрень выходного дня» особенно обидна – только человек решил выспаться, и вот беда…), нарушение режима питания, употребление в пищу сыра, красного вина, шоколада, орехов.
«Глютаматная мигрень» или «синдром китайского ресторана» – известно, что китайцы часто используют продукты, богатые глютаматом – возбуждающей некоторые рецепторы головного мозга аминокислотой.
У кофеманов – уменьшение количества чашек кофе, ну и у женщин – естественные колебания гормонального фона.
Выделена в отдельную форму менструальная мигрень; проведено большое количество исследований, подтвердивших зависимость мигренозных приступов от колебания уровня эстрогенов. Мигрень у женщин действительно чаще встречается – соотношение мужчины: женщины — примерно 1:3.

В классификации выделяют также еще несколько редких мигренозных форм.
К примеру, редко встречающаяся форма, которая называется обезглавленная мигрень или аура без головной боли. Её диагностика весьма сложна – надо исключать сосудистые причины и ряд других неприятных заболеваний — эпилепсию, опухоли.

Диагноз мигрени, таким образом, ставится уже на приеме. Для его подтверждения нет необходимости в нейровизуализации. (что такое нейровизуализация) Тем не менее, при первичном осмотре пациента с мигренозной головной болью (особенно недавно появившейся) однократную МРТ обычно выполняют. При длительно текущих приступах – необходимости в ней нет.
В обязательном порядке проводится ЭЭГ — электроэнцефалография — изучение биоэлектрической активности коры головного мозга.
Дело в том, что в основе развития некоторых видов мигрени и эпилепсии лежат сходные механизмы – генерирование участками коры головного мозга патологических разрядов. Поэтому для профилактики приступов могут потребоваться противосудорожные препараты.

Как же избавиться от мигрени и возможно ли это? 

Для начала, нужно четко понимать, что мигрень вылечить нельзя – её можно контролировать.
Ни один врач не может похвастаться вылеченной навсегда мигренью, так как вероятность повторных приступов всегда есть.
Но не стоит отчаиваться.
Лечение мигрени состоит из двух направлений: купирование приступа и профилактика приступов.
В купировании используется принцип: от более легких препаратов к более сильным (эффективным).
Согласно всем рекомендациям, и европейским и американским, начинать следует с самых простых противовоспалительных и обезболивающих средств – аспирин (до 1000 мг), парацетамол (500-1000мг), ибупрофен (400-800мг).
Обычно пациенты сами сообщают, какие препараты помогают, а какие нет.
Следующий этап – более сильные противовоспалительные (диклоберл, вольтарен) либо комбинированные противомигренозные препараты – кафергот, кофетамин.
Ранее широко используемый алкалоид спорыньи эрготамин в настоящее время в чистом виде используется реже из-за большого количества побочных эффектов. В основном он применяется в виде комбинированных препаратов.
Ну и классические препараты для купирования мигрени – триптаны.
Это последняя линия выбора. Если 1-2 приступа вы не смогли в течение 1-2 часов купировать чем-то из вышепречисленного, следует рассмотреть возможность использования триптанов.

Эта группа была создана исключительно для купирования мигренозных приступов. Начинать лечение триптанами предпочтительно под контролем врача.
Очень важным дополнением к терапии иногда оказывается назначение противорвотных препаратов, причем предпочтительнее в инъекциях или свечах. Так как в состоянии мигренозного приступа наблюдаются явления гастропареза (сниженной активности желудка), то препараты, принятые внутрь, всасываются хуже и, соответственно, не всегда получаем нужный эффект.
Применение противорвотных улучшает всасывание, уменьшает выраженность тошноты и в ряде случаев оказывает самостоятельное противомигренозное действие.

Несколько слов о профилактике. 

Если частота приступов более 2-х в месяц или тяжесть приступов существенно снижает качество жизни (выпадение из активной жизни на несколько дней даже из-за одного приступа в месяц – малоприятно), то Европейская федерация головных болей рекомендует начинать профилактическое лечение для предотвращения приступов.
Арсенал очень обширен: от банальных препаратов, снижающих частоту сердечных сокращений – бета-блокаторов (и это бывает весьма эффективно) до антидепрессантов.
Выбор осуществляется невропатологом, учитывая сопутствующую патологию и индивидуальные особенности пациента.